El Láser Q-Switched Nd:YAG, se propuso en la eliminación de tatuajes, puesto que su longitud de onda mayor de 1064 nm, penetra más en la dermis, lo que resulta útil para la eliminación de pigmentos depositados a más profundidad. También en este caso, se puede producir una hipopigmentación transitoria, mostrándose muy efectivo en la eliminación del color negro y azul oscuro, mientras que los colores verde, amarillo, blanco y rojo son resistentes a esta longitud de onda. Las fluencias empleadas 2 varían entre 6-12 J/cm². Esta longitud de onda, es más indicada para pacientes con fototipos altos, como también para la eliminación de tatuajes cosméticos de “eye liner” o línea palpebral.
El Nd:YAG Q-Switched tiene la posibilidad tecnológica de doblar la frecuencia y obtener una longitud de onda de 532 nm, con la que se consigue eliminar los colores rojos en un 75% de casos. También, responden bien al 532nm los colores púrpura y naranja, mientras que el amarillo y 5 el blanco son resistentes.
Debido a la absorción de esta longitud de onda por parte de la melanina y de la hemoglobina, es frecuente la presencia de puntos hemorrágicos durante el tratamiento.
El Láser Q-Switched Alejandrita, fue desarrollado posteriormente a los anteriores, emite a una longitud de onda de 755 nm y duración de pulso de 50-100 nanosegundos; ha demostrado su efectividad en la eliminación de tatuajes con color negro, azul y también en los verdes; para otros colores, si bien se logra un aclaramiento, son más difíciles de eliminar y en muchas ocasiones persisten restos de pigmento. La hipopigmentación transitoria se manifiesta en un 50% de pacientes y no se describen efectos secundarios de importancia.
Las fluencias eficaces están alrededor de 2 8J/cm² y se considera que para los colores indicados son precisas menos sesiones que con los otros.
Los resultados que se obtienen y el número de sesiones necesarias para la eliminación de tatuajes con los láseres Q-Switched son variables y en algunos casos impredecibles. En general la respuesta depende del tipo de tatuaje y las características del mismo. El pigmento negro absorbe todo el espectro rojo e infrarrojo, por lo cual los láseres efectivos en su tratamiento son el QSwitched Rubí, el Q-Switched Alejandrita, y el Q-Switched Nd:YAG.
Los pigmentos azules y verdes absorben las longitudes de onda de 600-800 nm, por lo que los láseres más adecuados para su eliminación serán el Q-Switched Rubí y el QSwitched Alejandrita.
Los pigmentos rojo, naranja y amarillo son destruidos selectivamente por la luz verde, hecho que justifica la utilización de los láseres Q-Switched Nd:YAG (532nm) y Colorante Pulsado de 510nm para su tratamiento.
Los tatuajes profesionales son de más difícil manejo que los amateurs por presentar una mayor concentración de partículas de pigmento y estar estas situadas más profundamente en la dermis, de allí que se requieran más sesiones de tratamiento (de 8 a 12) para eliminarlos, a diferencia de los amateurs que requieren de 4 a 6 habitualmente. Al igual que los tatuajes no profesionales, los médicos (marcajes en radioterapia), los tatuajes por pólvora o por abrasión asfáltica, responden bien y rápido con pocas sesiones de tratamiento. Finalmente las micropigmentaciones (color blanco, color piel, color óxido), son también susceptibles de mejorar con los sistemas de láser ultrapulsados, no obstante en algunos casos, la reducción de los pigmentos de sus formas férricas a ferrosas, pueden ocasionar un oscurecimiento de la zona tratada, que aunque puede mejorar en sucesivos tratamientos, también puede ser permanente.
Procedimiento terapéutico
Valoración del paciente
Considerar en la historia clínica del paciente antecedentes de herpes, queloides y uso de retinoides orales, es imprescindible para la prevención de efectos secundarios indeseables. La presencia de granulomas en los pacientes, es una contraindicación para el uso de láseres Q-Swtichs, puesto que podrían diseminar y producir a distancia una reacción alérgica. En estos pacientes para la eliminación del tatuaje y al mismo tiempo del granuloma deberá emplearse un láser de 4 acción térmica, como el de Co2.
Previamente al tratamiento se debe inspeccionar bien la zona tatuada, puesto que en algunos casos pueden estar presentes cicatrices u otras alteraciones cutáneas poco perceptibles y enmascaradas por el tatuaje y que es conveniente documentar para no atribuirlo a un efecto secundario del tratamiento.
En tatuajes cosméticos, debemos realizar previamente al tratamiento una zona de test, puesto que en los pigmentos que se utilizan en este tipo de tatuajes puede haber componentes de óxido de titanio y/o óxido de hierro. Estos pigmentos pueden sufrir un proceso de oxidación y oscurecerse tomando un color gris o negro, está coloración además de ser cosméticamente desagradable es muy resistente al tratamiento o incluso puede ser permanente.
Se debe valorar el tipo de pigmento (melanina o tatuaje) para seleccionar la longitud de onda adecuada. Una vez establecido el diagnóstico se debe determinar a qué profundidad se encuentra el pigmento a tratar. En lesiones superficiales se podrá utilizar cualquiera de las longitudes de onda específicas para ese cromóforo, si bien lo más adecuado es seleccionar las cortas. En lesiones pigmentadas profundas se deberán seleccionar las longitudes de onda mayores y utilizar tamaños de spot grandes, que permitan alcanzar la profundidad deseada.
Antes de realizar el tratamiento hay que asegurarse de limpiar el área a tratar, el objetivo es evitar la presencia de residuos de maquillaje u otras sustancias que absorban la longitud de onda a aplicar, impidiendo su penetración y pudiendo motivar el desarrollo de quemaduras.
Dependiendo de la extensión y zona de tratamiento pueden aplicarse, previamente al tratamiento, anestésicos tópicos. Es recomendable la práctica previa de un bloqueo anestésico local.
Se recomienda un periodo entre sesiones de mínimo 8 semanas, esto se debe a que el tratamiento produce una fragmentación y liberación del pigmento de dichos tatuajes que deberá posteriormente ser eliminado por diferentes vías (transepidérmica, fagocitacitosis por macrófagos y eliminación por el torrente linfático) que requieren de cierto tiempo para completarse.
Respuestas esperadas
Una vez preparado el paciente y seleccionada la longitud de onda y parámetros de tratamiento adecuados, se procede a realizar el tratamiento. Al realizarlo se observa habitualmente un cambio de aspecto del área tratada: un cambio de color o desaparición del pigmento.
Respuestas no deseadas
Existen una serie de reacciones locales que indican una excesiva agresividad en el procedimiento realizado: la explosión y eliminación transepidérmica de las partículas de pigmento de un tatuaje o el sangrado del área tratada son algunas de ellas. En caso de observarlas, deberán cambiarse los parámetros de tratamiento a combinaciones más conservadoras.
Evolución postratamiento y curas
Se produce un lento y progresivo aclaramiento del tatuaje en las semanas siguientes al procedimiento.
En lo referente a las curas a realizar, pueden aplicarse en caso de eritema e inflamación local, productos calmantes o antiinflamantorios, tales como geles de aloe vera o corticoides tópicos (2 veces al día, durante 3 a 4 días), es imprescindible evitar la exposición solar por lo menos durante 4 semanas, para evitar el desarrollo de pigmentaciones postinflamatorias secundarias. Es por ello recomendable prescribir preparados fotoprotectores de alto factor de fotoprotección.
Efectos secundarios
No son frecuentes las reacciones alérgicas locales o sistémicas a los pigmentos, a pesar de que no se conoce bien la composición y/o pureza de muchos de los tintes o pigmentos que se emplean; pero está descrita la presencia de granulomas con relativa frecuencia. Los colores rojos, amarillos y verdes y en ocasiones los azules, son más propensos a provocar estas reacciones y al mismo tiempo son los colores que tienen más tendencia a desaparecer espontáneamente.
Se pueden producir alteraciones pigmentarias, cicatrices, oscurecimiento de los tatuajes cosméticos (aquellos que contienen óxido de hierro o dióxido de titanio).
Conclusiones
Los láseres Q-switched han impuesto un importante avance en el tratamiento para la eliminación de tatuajes y son actualmente la terapia de elección para este propósito.
Con las longitudes de onda apropiadas y una técnica adecuada, se puede eliminar con eficacia los tatuajes negros y multicolores sin efectos secundarios importantes.