El CÁNCER DE MAMA es la primera causa de muerte por cáncer, entre las mujeres hispanas. El riesgo acumulado durante toda la vida de desarrollar cáncer de mama es de alrededor del 12%, los estudios afirman que 1 de cada 8 mujeres lo desarrollaran a lo largo de su vida.
El cáncer de mama masculino representa alrededor del 1% del total de casos. En los Estados Unidos en 2021 se produjeron 2650 nuevos casos de cáncer de mama invasor y 530 muertes debido a esta razón. En los hombres, las manifestaciones, el diagnóstico y el tratamiento son los mismos, aunque estos tienden a presentar la enfermedad en un estadio posterior.
El riesgo de padecer cáncer de mama aumenta con la edad, presentando dos picos de máxima incidencia: el primero tendría lugar entre los 45 y los 50 años de edad (premenopáusico), y el segundo, coincidiendo con el grupo etario de mayor riesgo, entre los 60 y 79 años de edad.
Su incidencia está en aumento pero su diagnóstico precoz ha logrado disminuir la mortalidad.
FACTORES DE RIESGO
Edad, antecedentes familiares, Mutación del gen para el cáncer de mama (BRACA 1 o el BRACA 2), Antecedentes personales, antecedentes ginecológicos de: menarca temprana, menopausia tardía, primer embarazo tardío, uso de anticonceptivos orales, hormonoterapia, radioterapia, dieta alta en grasas, tabaquismo y alcohol.
SÍNTOMAS
Al principio suele ser asintomático, mas adelante se puede manifiestar con agrandamiento mamario, asimetría mamaria, dolor, secreción por el pezon, piel de naranja. Muchos cánceres de mama son descubiertos por la paciente como una tumoración durante su autoexamen o por un examen físico de rutina, así como también por su tamizaje con una MAMOGRAFÍA.
CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA
Según la afección o no de la membrana basal, se clasifican en no invasivos (in situ) o invasivos.
TUMORES NO INVASIVOS
Carcinoma intraductal in situ: La forma más frecuente de presentación es una tumoración palpable En la mamografía se observa una lesión necrótica central con microcalcificacines agrupadas en molde.
Carcinoma lobulillar in situ: suelen ser un hallazgo casual de biopsia. Suelen ser bilaterales y multicéntricos. Se tratan mediante biopsia amplia más linfadenectomia y seguimiento posterior.
CARCINOMA INVASIVO
Es aquel que invade más allá de la membrana basal y se introduce en el estroma mamario, desde donde puede llegar a invadir los vasos sanguíneos, ganglios linfáticos regionales y a distancia.
Entre los principales tipos histológicos de carcinoma de mama se encuentran:
- Ductal (79%)
- Lobulillar (10%)
- Tubular (6%)
- Mucinoso (2%)
- Medular (2%)
- Papilar (1%)
- Metaplásico (1%)
Otra forma de clasificar el carcinoma de mama es mediante la utilización de la inmunohistoquímica, que permite detectar proteínas en las células, lo cual ha llevado a categorizar los carcinomas de mama según la expresión de receptores de estrógenos, progesterona y de los receptores HER2 (factor de crecimiento epidérmico).
Entre el 75% y el 80 % cánceres son positivos para receptores hormonales de estrógenos o progesterona, y entre el 15% y el 20% son positivos para HER2. El porcentaje remanente entre el 10% y el 15% representa los carcinomas de mama triple negativo (CMTN) definidos por la ausencia de expresión de receptores hormonales y de HER2.
Desde el punto de vista de expresión de genes, se dividen en 5 grupos
- Normal
- Luminal A
- Luminal B
- Basal
- HER2
DIAGNÓSTICO
Autoexploración: no se ha demostrado eficaz para disminuir la mortalidad de la enfermedad.
Mamografía:es el método diagnóstico por imagen principal en patología mamaria. Se utiliza en pacientes asintomáticos como método de screening y en sintomáticas, básicamente se realizan dos proyecciones (craneocaudal y oblicua externa a 60 grados).
Son signos de malignidad:
- Nodulo denso, espiculado, de contornos irregulares
- Microcalcificaciones agrupadas finas e irregulares en número superior a seis y no diseminadas
- Desestructuración del tejido mamario con pérdida de su arquitectura
El tamizaje se debe realizar a partir de los 40 años.
El sistema BI-RADS se encuentra estandarizado, estableciendo categorías que marcan pautas de actuación, ver Tabla 1.
Ecografía: es más útil en mujeres jóvenes debido a la densidad del tejido mamario. Tiene una mayor capacidad para diferenciar lesiones quísticas de sólidas.
Los nódulos malignos se visualizan irregulares, heterogéneos, lobulados y con sombra acústica.
La ecografía mamaria también se emplea para valorar axila en caso de sospecha de afectación ganglionar.
Resonancia Magnética: su indicación principal es la detección de la multifocalidad y en el control de las cicatrices en caso de tratamientos conservadores en pacientes con prótesis mamarias.
En mujeres en edad fértil debe llevarse a cabo entre los días 7 y 15 del ciclo mestrual para reducir la tasa de falsos positivos por estimulación hormonal.
El pronóstico y su tratamiento no solo dependen del grado histológico mencionado sino también de su clasificación TNM.
TRATAMIENTO
El abordaje va a depender de la estadificación de la neoplasia según los criterios establecidos. Básicamente se puede dividir en:
Enfermedad temprana: todos los esfuerzos están enfocados en el objetivo de curación, la mayoría de los tumores son abordados quirúrgicamente. Posteriormente mediante a los resultados anatomopatológicos (TNM, grado histológico, invasión a vasos linfáticos y vasculares, sobre expresión de HER-2, índice e proliferación Ki67) se planifica un tratamiento adyuvante con quimioterapia.
Enfermedad localmente avanzada: se da inicialmente una terapia de medicamentos quimioterapéuticos neoadyuvante , con la intención de reducir el volumen tumoral, aumentar las posibilidades de resección , seguida de una intervención quirúrgica.
Enfermedad metastásica: En estos casos todos los esfuerzos están enfocados en el objetivo de la paliación, (Medicina Paliativa) con la intención de aumentar su probabilidad de sobrevida, disminuir los síntomas asociados al tumor y mejorar la calidad de vida.
PRONÓSTICO
El pronóstico a largo plazo depende del estadio tumoral. El estado ganglionar (incluidos el número y la localización de los ganglios) se correlaciona mejor con las tasas de supervivencia libre de enfermedad y global que cualquier otro factor pronóstico.
La tasa de supervivencia a los 5 años (del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program)) depende del estadio del cáncer:
- Localizado (limitado al sitio primario): 99,0%
- Regional (confinado a los ganglios linfáticos regionales): 85,8%
- Distante (metastásico): 29,0% Desconocido: 57,8%
- Mal pronóstico: se asocia con los siguientes factores adicionales:
Juventud: el pronóstico parece empeorar en pacientes con cáncer de mama diagnosticado durante la tercera y la cuarta década de la vida en comparación con aquellas de mediana edad.
Etnia: las tasas de mortalidad por cáncer de mama entre 2012 y 2016 fueron más altas en los Estados Unidos en las mujeres negras no hispanas (28,9 por 100.000) que en las mujeres blancas no hispanas (20,6 por 100.000. Las mujeres negras se diagnostican a una edad más temprana en comparación con las mujeres blancas (mediana 59 versus 63 años) y tienen más probabilidades de tener una enfermedad triple negativa.
Tumor primario grande: los tumores más grandes tienen más probabilidad de tener ganglios positivos, pero también confiere peor pronóstico independientemente del estado de los ganglios.
Tumor de alto grado: los pacientes con tumores mal diferenciados tienen peor pronóstico.
Ausencia de receptores de estrógenos y progesterona: las pacientes con tumores RE+ tienen un pronóstico un poco mejor y más probabilidades de beneficiarse con la terapia endocrina. Aquellas con receptores de progesterona en un tumor también pueden tener un peor pronóstico. Las pacientes con receptores de estrógenos y de progesterona en un tumor pueden tener mejor pronóstico que las que tienen un solo tipo de receptores, pero este beneficio no es claro.
Presencia de proteína HER2: cuando el gen HER2 está amplificado, se sobreexpresa HER2 e incrementa el crecimiento, la reproducción y a menudo produce células tumorales más agresivas. La sobreexpresión de HER2 es un factor de riesgo independiente para mal pronóstico; también puede asociarse con alto grado histológico, tumores RE–, mayor proliferación y un tumor más grande, que son todos factores de mal pronóstico.
Presencia de mutaciones de genes BRCA para cualquier estadio dado, las pacientes con una mutación en los genes BRCA1 parecen tener un peor pronóstico que los tumores esporádicos, tal vez porque tienen una mayor proporción de cánceres de alto grado, receptores de hormonas negativos. Las pacientes con una mutación en los genes BRCA2 probablemente tienen el mismo pronóstico que las que no tienen una mutación en esos genes si los tumores tienen las mismas características. Con cualquiera de estas mutaciones de genes, el riesgo de un segundo cáncer en el tejido mamario remanente aumenta (tal vez hasta un 40%).
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Dra Diana Jimenez Calvo.
Ginecologa y Obstetra.